Wie sollen ältere Personen mit Mehrfacherkrankungen versorgt werden? Um Schmerzen altersgerecht und mit möglichst wenig Medikamenten zu behandeln, gibt die Weltgesundheitsorganisation klare Regeln vor. „Deprescribing“- Medikamente absetzen – heisst das Mittel, das Wechselwirkungen und Gegenanzeigen reduzieren kann. Dabei kommt dem Hausarzt eine entscheidende Funktion zu. 

In der Europäischen Union wird sich der Anteil der über 65-Jährigen zwischen 2010 und 2050 nahezu verdoppeln. So arbeitete der Weltgesundheitstag der WHO zum Thema Altern und Gesundheit fünf Strategien heraus, die ein weitgehend selbständiges Leben erlauben. Das sind Sturzprophylaxe, körperliche Bewegung, Impfung gegen Grippe, Unterstützung der Pflege im häuslichen Bereich sowie größere Kapazitäten für die Altersmedizin.

Auch wenn es manchen Personen lange gelingt, selbstbestimmt zu leben, kommt es doch mit fortschreitendem Alter zu einem allgemeinen Leistungsabbau, verminderten kognitiven Fähigkeiten, Verhaltensauffälligkeiten und körperlichen Einschränkungen. Für die Einschätzung ist die Gebrechlichkeit, „frailty“, ein wichtiger Parameter. Gebrechlich ist man, wenn drei der fünf Leitsymptome gegeben sind: Gewichtsabnahme von mehr als 5 Kilogramm pro Jahr, Abnahme der Körperkraft, Erschöpfung, verringerte Ganggeschwindigkeit sowie eine reduzierte allgemeine Aktivität.

Herausforderung Multimorbidität 

Auch andere altersbedingte Veränderungen haben Folgen. So beispielsweise eine verringerte Filtrationsrate in der Niere, die das Risiko erhöht, dass sich Arzneistoffe akkumulieren. Durch ein reduziertes Durstempfinden geraten ältere Menschen leicht in eine Exsikkose, was wiederum ein Delir begünstigen kann. Ein schlechter Ernährungszustand mit einem niedrigeren Körpergewicht kann das Risiko bergen, dass sich Arzneimittel in toxischer Menge anreichern. Die verringerte Schleimbildung im Gastrointestinaltrakt kann zu Magen-Darm-Blutungen führen; eine erhöhte Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke erhöht das Risiko für Delir, Sedierung oder Schwindel. Die Abnahme der Muskelmasse kann Stürze nach sich ziehen.

Beeinträchtigungen beim Sehen oder Hören, im Gedächtnis oder bei der manuellen Geschicklichkeit können dazu führen, dass Arzneimittel nicht wie vorgesehen eingenommen werden. In einer alternden Bevölkerung benötigt daher eine wachsende Anzahl von Menschen mit funktionellen Einschränkungen Unterstützung im Alltag. Versorgt werden sie dabei im häuslichen Bereich und hauptsächlich von Frauen.

Schmerzen kommunizieren

Man schätzt, dass vier Fünftel der über 80-Jährigen, die in Pflegeheimen leben, an chronischen Schmerzen leiden. Diese tatsächlich zu erkennen, ist für das Umfeld eine große Herausforderung. Meist klagen die betagten Patienten nicht direkt über Schmerzen, sondern fallen durch psychische Veränderungen auf. Das kann Unruhe, Aggressivität, innerer Rückzug oder Depressivität sein. Weil Schmerzen nicht adäquat geschildert werden, ist es schwierig, diese überhaupt zu erfassen. Besonders problematisch ist das bei geriatrischen Patienten mit einer Demenz:

• Der Schmerz wird oft als normale Alterserscheinung wahrgenommen
• Schmerzen werden nicht berichtet
• Eine numerische Schmerzerfassung ist bei Demenzpatienten nicht möglich
• Demenz ist kein Schmerzmittel
• besonders verdächtig ist die Abwehr pflegerischer Verrichtungen (Lagerung, Wundpflege oder Mobilisation).

Ältere Patienten, bei denen die Kommunikation beeinträchtigt ist, erhalten wesentlich später und deutlich seltener Analgetika als kognitiv unauffällige Personen. Bei vermuteten Schmerzen half der probatorische Einsatz von Analgetika, so dass sich auch die Kommunikation deutlich verbesserte. Das beschrieben eine Schmerztherapeutin und ein geriatrisch tätiger Allgemeinmediziner.

Schlüsselstelle Hausarzt

Hier kommen die Hausärzte ins Spiel, verordnen sie doch über 85 % der rezeptpflichtigen Arzneimittel und haben den besten Kontakt zu ihren Patienten. Auch wenn die Medikamente zuerst durch Fachärzte verordnet werden, ist die gemeinsame Arzneimittelüberprüfung durch Hausarzt und Patient zentral. Das kann, je nach Medikamentenanzahl, zwischen 5 und 20 Minuten dauern. Dabei sollten die Kontraindikationen für Substanzen und Kombinationen individuell abgewogen werden.

Der schwierigste Schritt ist das Streichen von Arzneimitteln (Deprescribing), welches ausführlich besprochen und begleitet werden muss. Für viele Medikamente gibt es mittlerweile konkrete Absetz-Algorithmen und Informationsmaterial für die Patienten. Am Ende der Überprüfung sollte dann eine angemessene Medikamentenliste stehen. Eine erneute Überprüfung bietet sich bei einer Krankenhausentlassung an.

Im Zwiespalt

Die Arzneimitteltherapie im Alter kann Segen und Fluch bedeuten – wenn zu viele unterschiedliche Präparate im Spiel sind. Hoffen lässt das geregelte Absetzen von Medikamenten, gemeinsam mit dem Arzt und empfohlen von der Weltgesundheitsorganisation. Schließlich sieht eine optimale Schmerztherapie den Schmerz als multidimensionales Geschehen und berücksichtigt auch die physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Dimensionen.